QUE ES EL COMA DIABÉTICO ?
Es un síndrome originado por insuficiencia insulinica que se traduce en una marcada hiperglicemia, con aumento de producción de glucosa en el hígado y falta de utilización periférica a nivel celular.
Esto trae como consecuencia una deshidratación celular con disminución del agua, salida de electrolitos y otros elementos intracelulares. El organismo, al no poder utilizar la glucosa como factor energético, trata de buscarlo elevando la lipólisis, lo que trae como consecuencia un aumento en el cuerpo cetónicos que en el plasma produce un proceso de acidosis con disminución del pH sanguíneo, apareciendo la respiración clásica de Kussmaul cuando el pH es inferior a 7,2.
La combustión incompleta de las proteínas y ácidos grasos, produce cetoácidos no volátiles que deberán excretarse por la orina y amortiguarse en la sangre por la conversión del bicarbonato en ácido carbónico.
Esto trae como consecuencia una mayor cantidad CO2 que estimula el centro respiratorio.
En la ecuación de Henderson-Hasselbach, el numerador 20 expresa el bicarbonato como elemento metabólico regulado por el riñón, y el denominador 1 expresado en ácido carbónico, es regulado por el pulmón.
El organismo, tratando de mantener la proporción 20:1, disminuye continuamente el denominador por excreción espiratoria de CO2 y a medida que este disminuye, hay una perdida notable del CO2, con un notable descenso del PCO2.
El pH desciende proporcionalmente a la severidad del desequilibrio, marcando por tanto la pauta de la intensidad del proceso metabólico anormal que se presenta.
Por tal motivo, en todo coma diabético el examen quizás más importante es la valoración de Gases Arteriales, porque la acidosis metabólica que se presenta al corregirse, es factor coadyuvante de gran importancia en la regulación de la glicemia.
La dosificación del potasio es indispensable en todo coma diabético. Cuando se produce una baja del pH sanguíneo, el aumento de hidrogeniones extracelulares estimula un intercambio con el potasio, liberándose este de las células y su lugar es ocupado por hidrogeno.
Este mecanismo de defensa, para contrarrestar una sobrecarga aguda de ácidos, puede ser la causa de que la relación capacidad-cantidad total del potasio, se altere.
A veces el nivel de potasio sérico es reflejo de la cantidad que tienen las células, pero esto no es valedero cuando existe desequilibrio ácido-básico. La hiperpotasemia que encontramos a veces en el coma diabético, traduce un déficit de este ion a nivel celular, aunque el nivel sérico nos este indicando hiperpotasemia. Con la iniciación del tratamiento del coma, entre las tres primeras horas, se presenta una hipokalemia, porque la administración de insulina hace que el potasio extracelular regrese a su sitio intracelular, motivo por el cual la interpretación de este ion en el coma diabético con acidosis metabólica, debe hacerse pensado en la fisiología íntima del potasio.
Se considera su dosificación de más utilidad que la misma dosificación glicemica, pues sus niveles están indicando la evolución clínica del paciente a nivel funcional de sus células perturbadas.
El coma diabético es una complicación de la diabetes que hoy en día no debería existir, pues si cuenta con el termómetro del diabético, la hemoglobina glucosilada, cuya dosificación nos indica si el tratamiento recibido por el diabético es el adecuado, durante 4 o 5 semanas antes de su dosificación.
Correlación clínica
La dosificación del potasio es indispensable y la hipopotasemia traduce un déficit de este ion a nivel celular.
CORTISOL EN ORINA
INFORMACIÓN
El cortisol expresa el ritmo nictemeral de la ACTH. Es un potente glucocorticoide liberado por la corteza suprarrenal, en respuesta a la estimulación por la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Evalúa la hiperfunción de la adrenocortical.
USOS
Es el sistema ideal para evaluar la hiperfunción de la adrenocortical. En el síndrome de Cushing, el cortisol urinario es más sensible y específico, que la dosificación en suero.
RANGOS NORMALES
En el adulto las cifras están comprendidas entre 30 a 100 mg/24 horas. En los niños la producción de cortisol es más baja.
INTERPRETACIÓN
Los niveles elevados en orina de 24 horas, corresponden al síndrome de Cushing. También se observan en pacientes con estrés y en embarazo. Los niveles disminuidos corresponden a enfermedad de Addison o Hipopituitarismo. La orina de 24 horas tiene la ventaja sobre la dosificación en suero, que el ritmo nictemeral donde sus niveles elevados están alrededor de las 8 a.m. y los más bajos entre 1 a 3 a.m., están compensados en muestra de 24 horas.
TOMA DE MUESTRA
La orina se debe recoger durante 24 horas, en recipiente plástico, con la adición de 20 ml de ácido acético al 33%. Con este preservativo no hay necesidad de guardarla en refrigerador.
CORTISOL PLASMÁTICO
El cortisol (Hidrocortisona/compuesto F) es un glococorticoide de la corteza adrenal que afecta el metabolismo de las proteínas, carbohidratos y los lípidos. Estimula la gluconeogenesis por el hígado, inhibe el efecto de la insulina, y disminuye los niveles de glucosa que se usa intracelularmente. En buena salud la rata de secreción de cortisol es mayor en la mañana entre las 6 y 8 a.m., y menor en la tarde 4 y 6 p.m.. Esta variación se pierde en personas con estrés y con síndrome de Cushing.
El cortisol evalúa la función adrenal. La prueba de supresión con dexametasona está basada en alterar la producción de ACTH para diagnosticar el síndrome de Cushing.
En la práctica y ante la dificultad técnica para determinar niveles de ACTH, se recurre a la dosificación del cortisol, que expresa el ritmo nictemeral de la ACTH.
Su valor más bajo se encuentra entre las 12 de la noche y las 3 de la mañana, nivel que a partir de dicha hora se eleva ligeramente para dar la máxima concentración al despertarse.
Luego su concentración desciende progresivamente durante el día hasta seguir el ritmo de la medianoche. El valor más importante en su dosificación es el que se obtiene a las 8 a.m., con cifras normales que oscilan entre 4 y 19 mg/dl, encontrando su aplicación principal en alteraciones de la suprarrenal.
Sus niveles se encuentran disminuidos en:
- Hiperplasia adrenal
- Enfermedad de Addison
- Hiposecreción anterior de la pituitaria (Destrucción Hipopituitaria)
- Hipotiroidismo
- Hepatitis y cirrosis
Se encuentran elevados en:
- Hipertiroidismo
- Estrés (Trauma, cirugía)
- Carcinoma (Elevación extrema en la mañana y no variación durante el día)
- Síndrome de Cushing
- Sobreproducción de ACTH debido a tumores (Células en Avena)
- Adenoma Adrenal
- Obesidad
Algunos factores pueden interferir en el resultado:
- Embarazo.
- No hay variación durante el día en pacientes sometidos a estrés.
- Fármacos como espironolactona, anticonceptivos orales dan resultados falsos altos.
- Valores disminuidos en pacientes con dexametasona, prednisona o prednisolona.
