EL ESGUINCE DEL LIGAMENTO DEL TOBILLO. QUE DEBES HACER?

Las lesiones de ligamento a menudo son más agudas por naturaleza, con el paciente siendo consciente del momento y lugar exacto donde se produjo la lesión en contraste con las lesiones crónicas en las que el dolor aumenta lentamente a lo largo del tiempo.

Cuando alguien se lesiona el ligamento de tobillo, suele haber dos culpables principales: el tobillo, el ligamento anterior talofibular (ATFL por sus siglas en inglés) y el ligamento calcaneofibular (CFL por sus siglas en inglés). En la parte interna del tobillo se encuentran una amplia cantidad de ligamentos llamados colectivamente “ligamento deltoideo”.

Los esguinces laterales de tobillo, son el tormento de muchos corredores, en particular de aquellos que se encuentran con un terreno irregular cuando están acostumbrados a correr en cinta o pavimento. Sin embargo, los corredores de trail o de montaña, parecen ser más fuertes propiamente hablando, con lo que, aun siendo los más expuestos a un terreno agresivo, su equilibrio y fuerza superan el riesgo de lesión en la mayoría de los casos.

La lesión de ligamento más común es el daño al ligamento anterior talofibular (ATFL). Estos nombres parecen excesivamente difíciles de aprender, cuando en realidad son nombres que autodefinen la lesión: ligamento, anterior (hacia el frente), talo (hueso talus o astrágalo) fibular (del hueso lateral de la pierna baja), ergo, el ligamento que recorre anteriormente desde el peroné hasta el talus.

Cuando el ATFL sufre un esguince también puede haber lesión en el ligamento calcaneofibular (CFL), que va del calcáneo al peroné. Si es un esguince grave, también puede afectar al ligamento posterior talobifular (PTFL de sus siglas en inglés), sin embargo, esto es mucho menos común en corredores a no ser que introduzcan por accidente el pie en una madriguera en mitad de una carrera.

Existen tres grados de esguince de ligamentos, el grado 1 que supone la mínima lesión posible involucrando tan solo el ATFL y es solo un esguince de las fibras; el grado 2 en el que el esguince involucra una ruptura parcial del ATFL y a menudo un esguince de las fibras del CFL; y el grado 3, que es una ruptura total del ATFL y una ruptura parcial del CFL con algo de efecto sobre las fibras del PTFL.

Dos de las preguntas más frecuentes sobre esguinces son:

1. Si sufres un esguince repetidamente, ¿existe una pérdida crónica de estabilidad?
2. Los vendajes o cintas de apoyo, ¿producen debilidad  a largo plazo o por el contrario ayudan en la propiocepción (equilibrio o percepción de dónde se encuentran las partes de tu cuerpo en el tiempo y el espacio)?

Existen argumentos a favor y en contra en la comunidad académica para ambas cuestiones (Christina et al, 2001; Karlsson y Andreasson, 1992; Jansen y Kamper, 2013). Han empezado a surgir pruebas que indican que el vendaje a largo plazo de un tobillo es lo correcto y que en realidad ayuda con la propiocepción, siempre y cuando se incremente también la fuerza. Los informes sugieren que existe un periodo crítico de ocho meses, dentro del cual, si sufres dos esguinces de tobillo, sufrirás una laxitud crónica en el tobillo. Vendar o utilizar algún tipo de sujeción no solamente reduce el riesgo de volver a lesionarse, sino que también parece incrementar la fuerza.

Los esguinces de ligamento se categorizan en tres niveles:

GRADO 1

Un esguince de tobillo de grado 1 afecta alrededor del 25% de las fibras que componen el ligamento.

La magulladura aparecerá como una perfecta bola de golf alrededor del maléolo lateral (en la parte exterior del hueso del tobillo) y puede haber dejado una delgada línea negra por el lateral del pie hasta el dedo meñique. El dolor causado por este tipo de esguince es bastante alto pero algunas personas pueden sentirse bien tras cinco minutos y decidir (otra mala idea) que pueden seguir corriendo.

GRADO 2

Las lesiones de ligamento de grado 2 implican que se ha visto afectado entre el 25% y el 75% del cuerpo del ligamento.

Muy dolorosas, con grandes hematomas. A menudo, las magulladuras que provocan cubren el área de un calcetín de entrenamiento, ocupando gran parte del lateral de la pierna, alrededor del tobillo y toda la parte superior del pie. Estas lesiones duelen mucho, incluso complicando el andar, y son una de las razones comunes por las que la gente acude a urgencias, esperando que se trate de una fractura.

GRADO 3

Las lesiones de ligamento de grado 3 han causado una ruptura total del ligamento. El hematoma generado es como el de un calcetín completo, cubriéndolo todo de un color azul y negro, y generalmente son dolorosas, pero existen casos en los que hay poco dolor tras el incidente inicial. La razón es que el ligamento se ha partido del todo y por tanto las fibras restantes no se ven estresadas. Los casos en los que hay una ruptura completa de ATFL (grado 3) pero no se ven involucrados ni el CFL ni el PTFL son a menudo menos dolorosos que un esguince de grado 2 en el tobillo.

PRIMERAS SEÑALES DE AVISO

Esta es una lesión aguda, con lo que no existen señales como tales. El problema es determinar si ha sufrido un esguince en el tobillo y en qué grado. Use la información previa para ayudarse a la hora de categorizar su lesión.

• Dolor inmediato por una lesión aguda.
• Hematoma inmediato.
• Si es severa, no será capaz de apoyar la pierna.
• La hinchazón comenzará en el hueso lateral del tobillo pero podría reproducirse por un área más grande.

RAZONES COMUNES PARA LA LESIÓN

• Torcedura de tobillo al girar o un mal aterrizaje.
• Patinar en un bordillo o paso de cebra.
• Una superficie irregular o agujeros inesperados que hagan que el tobillo se precipite al vacío de manera inesperada.

AUTO EVALUACIÓN

El dolor de cada uno es subjetivo y por tanto no es una gran ayuda medir el grado de lesión que ha sufrido, pero asumiendo que no se ha roto el tobillo, lo siguiente le ayudará de una manera aproximada con el grado del esguince de tobillo sufrido.

El rango de movimiento comparándolo con el lado no lesionado es:

• El mismo: probablemente grado 1.
• Laxitud ligeramente incrementada: probablemente grado 2.
• Laxitud significativamente incrementada: probablemente grado 3.

Los niveles de dolor tras el periodo inicial de dolor agudo son:

• Tolerable: grado 1.
• Extremadamente alto: grado 2.
• Entre ningún dolor y bastante alto: grado 3.

A pesar de la naturaleza inclusiva de la tercera opción, la combinación de la escala de dolor y el rango de movimiento puede llevarle al diagnóstico correcto. Otra manera de diagnosticar es, después de un día o dos, tras del incidente, cuando la magulladura se haya desarrollado totalmente:

• Hematoma del tamaño de una pelota de golf y magulladura leve: grado 1.
• Magulladura significativa alrededor del tobillo inmediato y una línea a lo largo del lateral del pie: grado 2.
• Hematoma que podría ser confundido con un calcetín: grado 3.

TRATAMIENTO

Una vez pasadas las primeras 72 horas tras la lesión aguda, es hora de ir a un profesional. Éste buscará estimular el ligamento con fricciones transversas. Una profunda presión de sus dedos, moviéndose atrás y adelante sobre el ligamento, tratan primero de adormecer el área de dolor, de la misma manera que su madre frotaba su rodilla tras un golpe. Esta sobrecarga neural hace que el cerebro no sienta más el dolor. Este proceso está pensado para estimular las macrófagas (las células directoras) para que liberen más fibroblastos (células de reparación).

La terapia con ultrasonidos se cree que trabaja en la degranulación de los mastocitos, lo que es parte del proceso (Baker et al, 2001). La degranulación de los mastocitos segrega una sustancia llamada histamina en el tejido que se cree que incrementa el flujo sanguíneo local. Los ultrasonidos se encuentran bajo escrutinio en los últimos años (Rantanen et al, 1999) y es más común hoy en día trabajar el tejido blando y usar la muy moderna y de color vibrante, cinta kinesiológica, que se puede ver en muchos atletas de élite.

Puede tratar el ATFL con fricciones profundas transversas y vendar a lo largo del ligamento para reducir la inversión del tobillo, pero mantener la capacidad plantar y la dorsiflexión y la habilidad de evertir el tobillo. Esto es extremadamente terapéutico y ofrece al paciente un mejor tratamiento.

AUTO TRATAMIENTO

Necesita incrementar gradualmente la inestabilidad de la superficie sobre la que esté trabajando cuando realice sus ejercicios.

El ligamento lesionado se verá apoyado por los músculos colindantes como los peroneos y pueden realizar ejercicios que estén enfocados en fortalecer estos músculos clave del tobillo.

Aquí están los ejercicios que le ayudarán con la recuperación:

GEMELO: 1,5 minutos (ESTIRAMIENTO)

Un estiramiento estático como parte de su prehab puede ser muy favorable, aunque hoy en día ayunas más los estiramientos dinámicos como parte de los calentamientos. Los estiramientos estáticos son aquellos en los que sitúa el músculo bajo tensión y mantiene la posición durante un rato; los estiramientos dinámicos son aquellos en los que incrementa el rango de movimiento a través de una serie de movimientos repetidos.

• Mantenga el estiramiento durante 45 segundos x 3 veces al día.
• Coloque el pie del lado lesionado contra una pared de manera que los dedos se encuentren a la altura aproximada de un escalón.
• El tobillo debe estar a unos centímetros de la pared (el pie tiene que estar aproximadamente a 45 grados).
• Utilice entonces el pie trasero para empujar suavemente hacia adelante, llevando así la rodilla hacia la pared.

SÓLEO: 1,5 minutos (ESTIRAMIENTO)

Estire el sóleo (el músculo plano más profundo del gemelo) durante 45 segundos cada pierna. Sitúese frente a una pared con los pies a 10-20 cm de ella, un pie delante del otro. Doble ambas rodillas hasta que sienta con claridad el estiramiento de su gemelo.

EVERSIÓN DEL TOBILLO: 4 minutos (FUERZA)

• Haga un lazo a una banda de ejercicio.
• Coloque el lazo alrededor del pie que va a trabajar.
• Sujete el resto de la banda con el otro pie y tire de ella hacia sí.
• Gire el borde lateral de su pie hacia fuera, luchando contra la resistencia.
• No rote alrededor del tobillo. El dedo gordo debe permanecer más o menos en línea con la espinilla con poca o ninguna rotación lateral del pie.
• Empuje contra la resistencia de la banda 3×15, volviendo a la posición inicial tras cada repetición.

EQUILIBRIO A UNA PIERNA: 2-4 minutos

• Póngase en equilibrio a una pierna sobre una superficie acolchada o una almohada.
• Mantenga la pierna libre en varias posiciones que simulen su gesto al correr.
• Utilice los brazos para alterar su centro de gravedad, moviéndolos lentamente de lado a lado como si estuviera corriendo.
• Trabaje duro para mantener el equilibrio sobre el pie, el tobillo, la rodilla y la cadera.
• Mantenga el nivel de la cadera durante todo el movimiento.
• Mantenga el equilibrio durante 20-60 segundos y repita con la otra pierna.

ZANCADAS DE RELOJ

• Colóquese de pie en mitad de un espacio que le permita dar un paso en todas direcciones.
• Sitúese en el centro de un reloj imaginario.
• Realice una zancada hacia las 12 en punto, luego hacia la 1, 2, 3, etc., pivote con su pierna delantera a medida que se mueve para encarar la posición correcta.

• Cambie de pierna en cada posición o complete una vuelta entera al reloj con la pierna izquierda para repetir después con la pierna derecha.

SALTOS MULTIDIRECCIONALES

• Apóyese sobre una pierna.
• De un salto hacia adelante y aterrice con la rodilla ligeramente doblada.
• Salte hacia atrás para regresar a la posición original.
• Salte hacia la izquierda y de nuevo a la posición original.
• Salte a la derecha y de nuevo a la posición original.
• Salte hacia atrás y de nuevo al centro.
• Continúe saltando en varias direcciones, incluyendo en diagonal, sin seguir ningún patrón en particular.

No siempre necesita volver al centro. Si tiene espacio, desplácese en todas direcciones.

Si el dolor sigue siendo severo, trate de comenzar con los ejercicios más simples de equilibrio.

PROTOCOLO DEL PROFESIONAL

Evalúe el tobillo comparando el izquierdo y el derecho. Busque dolor en el maléolo, con dolor a lo largo del distal, a 6 cm del borde posterior de la tibia o del peroné. Si lo encuentra, compruebe si el paciente es capaz de soportar el peso durante cuatro pasos inmediatamente después de la lesión. Si el test anterior es positivo, dirija entonces al paciente a un escáner de rayos X sospechando una fractura.

Si es negativo, entonces compruebe el rango de movimiento. El rango de movimiento comparado con el lado no lesionado es:

• El mismo: probablemente grado 1.
• Laxitud ligeramente incrementada: probablemente grado 2.
• Laxitud significativamente incrementada: probablemente grado 3.

En tal caso, el tratamiento consiste en:

• Durante las primeras 72 horas, RICE y cinta kinesiológica.
• Comience a movilizar suavemente el tejido blando tras 72 horas con masaje suave y reaplique la cinta.
• Se pueden aplicar fricciones transversas suaves en esta fase.
• Aumente gradualmente la profundidad de los tratamientos a lo largo de las siguientes semanas.
• Continúe vendando el tobillo y enseñe al paciente a aplicarse él mismo la venda, si es necesaria entre visitas.
• Una vez el dolor es tolerable, comience con ejercicios excéntricos para el tobillo, trabajo suave de equilibrio y evaluación del gesto al andar.
• Poco a poco convierta el trabajo de equilibrio y fuerza en ejercicios concéntricos, de rango completo, así como en brincos y saltos.
• Efectúe entrenamiento de agilidad antes de enviar al paciente de vuelta a su entrenamiento habitual.