LA CONMOCIÓN CEREBRAL EN EL DEPORTISTA

CAUSAS COMUNES

Un impacto en la cabeza que genere una fuerza de aceleración-deceleración puede dar como resultado una conmoción cerebral (también ha de sospecharse la coexistencia de una lesión de la columna cervical).

DIAGNÓSTICO

Una conmoción cerebral es una alteración del estado mental, como confusión y amnesia, inducida traumáticamente y que puede, o no, implicar pérdida de la conciencia (Kelly, Nichols, Filley, et al. 1991). La conmoción cerebral afecta, aproximadamente, a 300.00 deportistas anualmente (Guskiewicz, Weaver, Padua, et al. 2000). Esta lesión sucede con mayor frecuencia en el fútbol americano, durante los placajes o los bloqueos, pero también ocurre en otros deportes, como en el fútbol, cuando el jugador golpea el balón con la cabeza.

PÉRDIDA DE CONSCIENCIA

En primer lugar hay que evaluar el nivel o la pérdida de consciencia del deportista. El examen neurológico tiene que realizarse por el profesional médico cada cinco minutos hasta que el deportista responda normalmente. Si los resultados de tal exploración parecen anormales, se debe repetir el examen cada cinco minutos durante la primera hora, a continuación, cada hora durante el primer día y después diariamente, hasta que el atleta vuelva a la normalidad. La pérdida de consciencia se define como la falta de respuesta a estímulos externos durante un cierto tiempo y se produce en menos del 10 por ciento de las lesiones de cabeza. Con frecuencia el nivel de consciencia de un deportista se determina por la Escala de Coma Glasgow (GCS), que es una escala numérica que corresponde a los diferentes niveles de consciencia; ésta se utiliza frecuentemente por el personal médico. La Escala de Coma de Glasgow incluye la exploración de la apertura de los ojos, la respuesta motora y la respuesta visual (tabla 4.1). El competidor lesionado recibe una puntuación por cada apartado y la suma de las puntuaciones individuales determina la clasificación de la lesión de la cabeza.

Las conmociones cerebrales con frecuencia se clasifican utilizando las dos escalas de mayor aceptación: La Cantu Grading Scale y la American Academy of Neurology Scale (AAN). Ambas establecen el grado de conmoción cerebral, en una escala del 1 al 3. La escala Cantu se basa en la pérdida de la consciencia, la amnesia postraumática, los síntomas y signos postconmocionales. En la conmoción de grado I el deportista no experimenta pérdida de consciencia, la amnesia postraumática no dura más de 30 minutos después de la lesión y los síntomas postconmocionales se mantienen hasta los 15 a 30 minutos. Una conmoción de grado II implica una pérdida de consciencia de menos de 5 minutos; el deportista experimenta amnesia postraumática y síntomas postconmocionales entre 30 minutos y 4 horas después de la lesión. En la conmoción de grado III el atleta pierde la consciencia durante más de 5 minutos, la amnesia postraumática sucede 24 horas después de la lesión y los síntomas postconmocionales continúan más allá de los siete días. La escala AAN (tabla 4.2) cuantifica la conmoción, basada en la pérdida de consciencia, en la duración del estado confusional. De acuerdo con ella, cualquier pérdida de consciencia o estado confusional que dure más de una hora exige una exploración por imágenes, tales como la radiografía, la resonancia o el escáner.

Incluso sin pérdida de consciencia, el atleta que ha sufrido una conmoción debe ser explorado buscando un estado confusional o una amnesia (ver tabla 4.3). El primero se define como cualquier deterioro en la consciencia o la orientación temporo-espacial de su entorno. La amnesia se define como la pérdida de recordar eventos producidos justamente antes, al mismo tiempo o después de que haya ocurrido la lesión. La amnesia retrógrada es la incapacidad de evocar eventos inmediatamente anteriores al trauma. La amnesia postraumática (también denominada anterógrada) se clasifica de acuerdo con el tiempo mediado entre el trauma y el punto de recuperación de la continuidad normal de la memoria.

Algunas veces los deportistas pierden de repente la consciencia sin trauma previo, cuando realizan una actividad aeróbica, colapsándose de repente. En tales casos, la pérdida de consciencia no se debe a una conmoción cerebral. Habitualmente es secundaria a alguna irregularidad cardiaca. Si el atleta no tiene pulso ni respiración voluntaria espontánea, hay que llamar a una ambulancia para la evacuación urgente e iniciar la resucitación cardiopulmonar.

SÍNDROME POSTCONMOCIONAL

Las conmociones, algunas veces, originan una disminución del flujo sanguíneo al cerebro, el cual puede dar como resultado el síndrome postconmocional. Éste incluye: dolor de cabeza, náuseas, mareos, déficit de equilibrio, alteraciones visuales, trastornos de la atención y pérdidas de memoria. Los síntomas visuales habituales con visión borrosa y fotosensibilidad. Pueden suceder inmediatamente o al cabo de un tiempo. El deportista puede sentirse fatigado o irritable y tener emociones anómalas o cambios en su personalidad. Suelen aparecer también trastornos del sueño y el atleta puede deprimirse. La severidad y duración de los síntomas varían de días a semanas. El dolor de cabeza se produce aproximadamente en el 70 por ciento de los afectados y es el síntoma más común del síndrome postconmocional. El competidor puede experimentar un dolor de cabeza durante la evaluación inicial fuera del terreno de juego, el cual es posible que se haga más intenso durante las horas siguientes, o empeorar con la fatiga. Si la cefalea se vuelve severa, si el deportista vomita o experimenta un trastorno en su estado mental, ha de ser evacuado a un servicio de urgencias de inmediato, porque podría tener un hematoma subdural o una hemorragia intracraneal. Estas patologías pueden ser una urgencia vital.

Es más frecuente la amnesia postlesional que la pérdida de consciencia (Collins et al. 2003). Ésta no es necesariamente un signo de déficit. Cuantos más síntomas presente el atleta, mayor sea la duración de éstos y más severo el deterioro neurocognitivo, mayor será la posibilidad de que el competidor padezca un déficit de memoria a largo plazo.

SÍNDROME DEL SEGUNDO IMPACTO

Si un deportista que se está recuperando de una conmoción recibe un segundo golpe en la cabeza, las consecuencias pueden ser fatales. El síndrome del segundo impacto consiste en un edema cerebral masivo, es decir, una inflamación del cerebro. Clínicamente el deportista muestra una rápida disminución del nivel de consciencia.

TRATAMIENTO

Si se ha determinado que la columna cervical no está afectada, el deportista que está consciente, con una lesión de cabeza, ha de tumbarse boca arriba para disminuir la presión intracraneal. Una que éste está estable en posición de sentado, puede ponerse de pie y ayudarle a salir del campo. Si se sospecha de una lesión de columna cervical, no se le debe quitar el equipamiento de protección (los almohadillamientos de hombros o los cascos), o las prendas de su vestimenta, si al quitarlos se pudiera causar un movimiento en la columna cervical. Protegerle el cuello y la columna con una férula estabilizadora, si está disponible, o colocarle toallas o prendas enrolladas en el cuello para asegurar que éste no se mueva. Si el deportista está inconsciente, estabilizarlo y proteger sus vías aéreas. Si éste no puede respirar y no tiene pulso, llame a una ambulancia e inicie las maniobras de soporte vital de respiración artificial y masaje cardiaco. Si se detecta una hemorragia, colocar un apósito (o cualquier tela que esté disponible), que comprima directamente sobre el sitio de la hemorragia. Si ésta es profusa, tumbe al deportista hacia abajo y eleve las piernas ligeramente para ayudar al retorno de la sangre hacia el corazón.

Una vez que el atleta está estable, ha de evacuarse a una sala de urgencias de un hospital para una evaluación y tratamiento posterior. Quedará ingresado si las exploraciones por la imagen (rayos X, MRM o escáner) o su situación clínica son anormales. En caso de que los resultados del estado neurológico y los estudios por la imagen sean anormales, el deportista puede ser dado de alta. Una vez en casa, sus familiares deberían realizarle chequeos neurológicos regulares, incluyendo preguntas como el día, la fecha, el año o el nombre del presidente del gobierno. También se le debería controlar si tiene dolor de cabeza, náuseas o debilidad. Si las respuestas a estos chequeos muestran que empeora, se le ha de trasladar a urgencias médicas. Los deportistas con conmoción cerebral que sufren un segundo impacto requieren sistemáticamente una evaluación neuro-psicológica y una exploración cognitiva.

VUELTA A LA ACCIÓN

Cuando se determina la vuelta al juego tras una conmoción cerebral, se deben seguir unas normas apropiadas basadas en el grado de la conmoción. Tanto las Cantu como las AAN han publicado normas para volver al juego basadas en sus escalas respectivas. Las dos establecen que los deportistas con conmoción de grado 1 deben retirarse del terreno de juego. Las pruebas neurológicas han de hacerse cada 5 minutos y, de acuerdo con las AAN, el competidor puede volver a su actividad agonística cuando desaparezcan los síntomas de la conmoción. Las normas Cantu permiten volver a jugar el día en el que el conmocionado de grado 1 tenga síntomas tanto en reposo como tras la fatiga. Un deportista como sintomatología de conmoción que vuelve al juego antes de recuperarse, corre el riesgo de una lesión seria o incluso la muerte. Si éste sufre una segunda contusión de grado 1, de inmediato tras su resolución, el deportista debe retirarse de su prueba o competición. De acuerdo con las normas Cantu, éstos pueden volver en 2 ó 3 semanas, una vez que estén libres de síntomas durante una semana completa de reposo o tras la fatiga. De acuerdo con las normas AAN, el deportista puede volver en una semana si continúa asintomático durante una semana después de una lesión de grado 1.

Los deportistas con conmoción de grado 2 se retiran del juego, sin dejarles volver a ejercitarse ese día. Los exámenes neurológicos deben realizarse cada 15 minutos, durante las 24 horas, para registrar cualquier anomalía intracraneal. Si la actividad cognitiva permanece alterada durante más de 60 minutos, o si se observa debilidad o desmayo, el deportista debería trasladarse a la sala de urgencias. Según las normas Cantu, un deportista como una conmoción de grado 2 puede volver al juego en dos semanas, si los síntomas no aparecen durante siete días completos, tanto en reposo como con fatiga. El AAN permite volver a competir en siete días si el deportista está asintomático durante la semana. Si se produce una segunda conmoción de grado 2, el deportista de retira de la competición pudiendo volver en un mes, una vez que permanezca asintomático durante una semana por la Cantu. La AAN permite volver a la actividad deportiva en dos semanas en este caso si durante este tiempo el deportista ha estado asintomático. Si aparece alguna anomalía, como confusión persistente, pérdidas de memoria o dolores de cabeza, al deportista con conmoción de grado 2 se le impedirá competir durante la temporada completa.

Los deportistas con conmoción de grado 3 deben ser inmediatamente evacuados a la sala de urgencias. Las normas Cantu permiten volver al juego en 30 días, cuando esté asintomático durante una semana, tanto en descanso como tras fatiga, y cuando las exploraciones por la imagen sean negativas. La AAN permite volver al juego en dos semanas si está asintomático. La Cantu y la AAn añaden que, si ocurre una segunda conmoción grado 3, el deportista debe retirarse durante toda la temporada, aunque la exploración por la imagen sea negativa. Si sufre una tercera conmoción de grado 1 ó 2, el atleta también tiene que retirarse durante la temporada y considerarse su restricción en la participación en deportes de contacto.

En el año 2001 expertos reunidos en la Vienna Concussion Conference reafirmaron que debe retirarse de la competición a los deportistas ante cualquier signo o síntoma de conmoción cerebral. Añadieron las normas siguientes para volver a jugar, si bien la decisión ha de ser individualizada:

1. Retirar al deportista del terreno de juego con cualquier signo o síntoma de conmoción.
2. No volver a jugar un partido ese mismo día.
3. Evaluación medicamente tras la lesión, incluyendo tests neurológicos y radiografías para registrar cualquier patología intracraneal más seria.
4. Adherirse al siguiente protocolo para volver a jugar:
5. Ninguna actividad hasta que esté asintomático en reposo y durante la fatiga.
6. Ligeros ejercicios aeróbicos.
7. Ejercicios específicos del deporte.
8. Técnicas sin contacto.
9. Ejercicios con contacto.
10. Competición o partido.

Los dos factores más importantes para tomar una decisión individualizada son la edad del deportista y el historial de la conmoción. La inflamación cerebral en los niños es más prolongada y difusa y están en un riesgo mayor de sufrir una segunda lesión de cabeza (Pickles, 1950). Es importante notar que la velocidad de la recuperación es, sobre todo, la misma para todos los grupos de edad. Lo cual niega la teoría de que “los niños se curan más rápido”. Es importante conocer si el deportista tiene una historia de conmoción una vez que sufre una nueva. Déficit neuropsicológicos y neurocognitivos sutiles acumulativos pueden verse tras múltiples conmociones. Después de tres o más de ellas, el deportista se hace más vulnerable a las lesiones subsiguientes (Colin y Ohm 2002). No hay datos sobre el tiempo medio entre las lesiones y los déficit acumulativos o las causas de lesiones subsecuentes.