PATOLOGIAS DEL TENDON DE AQUILES

La tendinopatía aquílea es uno de los problemas más comunes. El tendón de Aquiles une los músculos gastrocnemio y sóleo (conocidos conjuntamente como “gemelo”) al calcáneo (el hueso del talón). La zona del Aquiles es una zona tan común de lesión para los corredores que solo la rodilla la supera en la lista de las más lesionadas. El dolor que se siente en el Aquiles se percibe primero como una rigidez, a primera hora de la mañana. Los pacientes se quejan de que esta rigidez se acentúa a lo largo de las semanas, pero no buscan ayuda durante esta fase ya que, tanto el dolor como la rigidez, remiten bastante rápido. Tan solo cuando el dolor comienza a afectar a la hora de correr es cuando se presentan es una clínica en busca de respuestas.

Internet es una herramienta tremendamente útil para los corredores hoy en día, con lo que mucha gente viene tras haber probado ya con levantamiento de gemelo. Algunos incluso han pedido consejo en su tienda de correr local y les han aconsejado hacer levantamientos de talón, lo que puede hacer ayudado algo inicialmente pero solo ayuda al problema durante un breve espacio de tiempo.

PRIMERAS SEÑALES DE AVISO

• Dolor en el tendón de Aquiles.
• Dolor específico en la inserción del tendón en el hueso del talón.
• Músculos del gemelo rígidos.
• Pérdida de dorsiflexión (levantar los dedos del pie hacia la pierna).
• Dolor durante los primeros pasos de la mañana en el tendón de Aquiles.
• Rigidez en el gemelo y el tendón de Aquiles a primera hora de la mañana.

RAZONES COMUNES PARA LA LESIÓN

La causa de la lesión es en gran parte desconocida, a pesar de que numerosos artículos de internet sugieran que se debe a calzado poco ajustado, mala técnica al correr o debido a una pronación excesiva. El hecho es que simplemente no sabemos cuál es la principal causa para el desarrollo de dolor en el tendón. Lo que parece bastante claro es que no es debido solo a una única razón. Conocemos que es el propio tendón el que se rompe. Cuando se lesiona, afecta a las fibras de colágeno que componen el tendón y esto causa dolor y rigidez. Las fibras tienen un periodo corto de inflamación y tras ello lo que queda es una especie de sopa acuosa que causa disrupción en las fibras, lo que crea el pequeño bulto que se suele apreciar en el distal 1/3 del tendón.

Existen dos tipos de lesión de Aquiles. La más aguda es el “tendón reactivo”: el resultado de sobrecargar el tendón de alguna manera; también existe el tendón degenerativo, en el cual los problemas existen ya desde hace un tiempo. Un tendón degenerativo puede “gestionarse” a través de un uso cuidadoso, como adherirse a su programa de entrenamiento habitual, evitar subidas o cuestas muy pronunciadas, etc.; sin embargo, si aumento ligeramente su entrenamiento teniendo un tendón degenerativo puede que las partes sanas se sobrecarguen y comience a sufrir una lesión reactiva (más aguda) en esta área. El resultado será más dolor y una pérdida de la funcionalidad.

Cuando un tendón de Aquiles (o cualquier tendinopatía) se ve dañada, parte del proceso de curación es una neovascularización en la que los vasos sanguíneos acceden al tendón junto con fibras nerviosas en un intento de sanarlo.

Este suministro de sangre puede verse en las fibras de un tendón de Aquiles lesionado utilizando un sistema de ultrasonidos Doppler.

Durante la fase aguda (a pesar de que estas lesiones son crónicas por naturaleza, debe haber un punto de partida para la lesión a la que nos referimos como fase aguda o comienzo de la lesión) el fluido adicional que se encuentra en las estructuras da una oportunidad a los vasos sanguíneos de acceder al tendón desde la bolsa de grasa anterior al Aquiles. Este suministro de sangre puede verse en las fibras de una lesión crónica del Aquiles utilizando un escáner de ultrasonidos Doppler, que muestra los vasos como puntos rojos y azules latiendo en pantalla (la sangre que entra y sale) confirmando de esta manera la fase de la lesión y dirigiendo a la rehabilitación.

La gestión de la fase inicial de una lesión del tendón de Aquiles es la clave para el éxito. Para aquellos pacientes que se presentan tempranamente, tras las primeras señales de molestias, es altamente probable que solo se inflame la capa exterior del Aquiles, conocida como paratendón. El paratendón puede inflamarse e irritarse causando síntomas similares a una tendinopatía total del Aquiles.

El Aquiles en sí mismo tiene un periodo muy corto, si llega a tener, de inflamación. La rotura de las fibras del tendón ocurre por numerosas razones, no todas ellas conocidas. Por supuesto, podemos hacer suposiciones como las que habrá oído, ya sea el calzado mal ajustado, incrementar la distancia demasiado rápido, correr en superficies duras todo el tiempo, una mala biomecánica u otro tipo de suposiciones.

PROGRESO DE LA LESIÓN

Los estudios indican que la lesión es causada por la ruptura del Aquiles. Las fibras de colágeno empiezan a separarse y la sustancia fundamental (una sustancia con base acuosa parecida al gel que se encuentra en el tejido conectivo) se infiltra entre ellas. Junto con esta separación de las fibras también tiene lugar un aumento del tamaño del tendón, generalmente en la distal 1/3, justo sobre el talón. El tendón tiene generalmente 0,6 cm desde atrás hacia adelante y un Aquiles más grueso puede aumentar hasta un centímetro.

AUTO EVALUACIÓN

Si tiene sensación de rigidez y dolor en su tendón de Aquiles a la mañana, cuando empieza a andar, entonces es probable que tenga un problema en el tendón. Pruebe primero apretando el tendón en toda su longitud, tratando de encontrar una zona que claramente sea la más dolorosa. Sujete el tendón de Aquiles con ambos dedos y suavemente muévalo arriba y abajo, levantándolo con una mano y tirando con la otra de manera que se doble de lado a lado. Si esto genera dolor, dando por sentado que no se está manipulando nada más, entonces es probable que el problema se encuentre en el tendón mismo.

Trate de estirar el tendón (un estiramiento de gemelo sobre un escalón) y si esto también genera dolor, es probable que se trate de un problema con el Aquiles.

La mayoría de los problemas con los tendones, exceptuando las roturas, remitirán tras un periodo de inactividad, por un breve espacio de tiempo; pero el problema regresará si el ejercicio continúa. Pruebe esto con un paseo de 15-20 minutos para ver si el dolor se reduce significativamente.

TRATAMIENTO

Una tendinopatía de Aquiles puede tratarse de diversas maneras por un profesional, pero también existe la alternativa quirúrgica. El profesional realizará un masaje de tejido blando en los músculos del gemelo y en el pie, movilizaciones del tobillo y del pie. Puede que le prescriban plantillas ortopédicas si la biomecánica del pie y tobillo parece ser la causa. Una carga apropiada o excéntrica, como se describe en la siguiente sección, es la clave para estar libre de este problema habitual entre corredores.

Sin embargo, en el proceso de carga apropiada falla, para aquellos tendones resistentes que no responden a la fisioterapia normal, existe la terapia con ondas de choque, una serie de conmociones derivadas de la litotripsia, lo que en jerga profesional significa rotura de sustancias duras.

La terapia por ondas de choque estimula el sistema inmunológico y libera ácidos nucleicos en las células objetivo, que son los prerrequisitos para la curación de cualquier tejido. Para que la curación sea exitosa, debe ocurrir este proceso y con la terapia de ondas de choque el procedimiento inicial implica presión mecánica. Esto aumenta la permeabilidad de las células, incrementando la circulación local de los tejidos y acelerando el metabolismo. Segundo, rompe cualquier depósito de calcio al realizar la presión, produciendo cientos de miles de burbujas cavitacionales que se expanden y colapsan, creando una segunda fuerza que rompe los depósitos calcáreos. Las células responsables de la regeneración del hueso y tejido blando son conocidas como fibroblastos y osteoblastos. Se ha demostrado que la terapia de ondas de choque estimula estas células y por ende promueve la curación. Finalmente, esta terapia tiene también un componente de reducción de dolor, ya que trabaja en la transmisión del dolor al cerebro, primero como una reducción transitoria del mismo, aunque también ha demostrado trabajar en la denominada “puerta del dolor”. De esta manera funciona como un botón de reinicio para la percepción de daño y por tanto teniendo efectos potenciales a largo plazo en la reducción del dolor.

Estudios científicos recientes sobre la terapia de ondas de choque arrojaron que un 75% de los pacientes tratados de esta manera afirmaban estar libres de su dolor de Aquiles tras seis meses de tratamiento y un 14% haber sentido una reducción de más del 50% del dolor.

También encontramos la opción del bolo, una administración intravenosa a gran velocidad pero controlada, en la que la solución salina se inyecta entre las fibras del tendón y la bolsa de grasa anterior a él, separando ambas de esta manera (al igual que una intervención quirúrgica).

Si no mejora, existe una píldora relativamente nueva que puede usar bajo la dirección de un médico de cabecera. Recientes estudios en ciencias del deporte han indicado que mezclando tres medicamentos puede obtener un efecto beneficioso en los problemas crónicos del tendón. La Doxiciclina (una penicilina disponible con receta) en una cantidad de 100 mg al día, junto con 400 mg de ibuprofeno cuatro veces al día y tanto té verde como desee; estos tres medicamentos componen la píldora (Fallon et al, 2008).

Finalmente, siempre existe la opción de la cirugía cuando se trata del Aquiles. En vez de tratar de operar el Aquiles en sí mismo, algunos profesionales prefieren cortar (resecar) el pequeño músculo que se asienta a lo largo del plantar aquiliano (sin embargo, para empezar, no todo el mundo tiene uno), ya que el dolor crónico en el Aquiles puede atribuirse a un problema con el plantar, y no con el tendón de Aquiles en sí mismo. Al extirparse el plantar, algunos individuos sienten que efectivamente el dolor desaparece. Tras cualquier operación, habrá un periodo de reposo que se verá reforzado por un plan completo de rehabilitación de entrenamiento de fuerza, aparte de todas estas opciones de tratamiento.

AUTO TRATAMIENTO

El tratamiento gira alrededor de tres tipos claves de contracciones musculares:

1. Contracciones isométricas.
2. Contracciones excéntricas.
3. Contracciones concéntricas.

La clave aquí es entender cómo hacer estas contracciones de manera correcta en el momento correcto. Inicialmente puede que se vea simplemente igualando la resistencia, contrayendo el músculo sin realizar ningún movimiento, lo que se conoce como una contracción isométrica. Después, puede pasar a los ejercicios excéntricos, donde no habrá carga en el movimiento hacia arriba, sino resistencia al bajar de vuelta a la posición neutral. Finalmente, se incluirán los movimientos concéntricos en los que el músculo se utiliza tanto en el movimiento hacia arriba como el movimiento hacia abajo. El músculo del bíceps en la parte superior del brazo sirve muy bien para explicar los patrones de movimiento, de manera que el paciente entienda el modelo y lo aplique en los movimientos del tobillo que son más complejos.

El Aquiles requiere una carga apropiada a través del ejercicio. “Una carga apropiada” significa cargar el tendón utilizando los mejores métodos para ese individuo de estresar las fibras en busca de una curación óptima. Siempre se ha aceptado de manera universal que la carga excéntrica del Aquiles a través del levantamiento de talón es óptima para la curación. Sin embargo, desde hace poco se apuesta por repeticiones pesadas y lentas (Bayer et al, 2015) donde se usa una carga concéntrica y excéntrica como si de un metrónomo se tratase, 3 segundos de subida y 3 segundos de bajada.

Para cualquiera de estas opciones, el paciente puede sufrir mucho dolor o carecer de la fuerza necesaria para realizar algún tipo de levantamiento de talón. Si este fuera el caso, una contracción isométrica sostenida durante 45 segundos a rango medio no solo comenzará el proceso de fortalecimiento sino que también puede reducir los niveles de dolor. Los levantamientos de talón entendiéndolos como empujar con los dedos de los pies, puede realizarse de varias manera diferentes. Por ejemplo, sobre una superficie plana, poniéndose de puntillas, o bajando un escalón, permitiendo un mayor grado de movimiento en dorsiflexión. También existen variaciones con una o dos piernas, así como con los pies posicionados en rotación interna o externa. Es tanta la variedad que resulta difícil proveer tan solo un método de ejercitar todas las lesiones de Aquiles; sin embargo, la norma sería la siguiente:

Comience con carga isométrica (contracciones musculares sin movimiento):

• En pie sobre el suelo, utilizando una pared para equilibrarse si es necesario. Puede añadir peso utilizando mancuernas o una mochila cargada (para mantener las manos libres).
• Levántese sobre sus dedos del pie y aguante durante 45 segundos.
• Lentamente, baje al suelo.

Para los ejercicios isométricos, aguante esta postura durante 45 segundos cada ronda y repita 4 vedes. Como se ha mencionado antes con el tobillo, aguante esta postura con el talón a diferentes distancias del suelo, para fortalecer en todo el rango de movimiento.

Pase a realizar el ejercicio a una sola pierna tras unos días.

Realice levantamientos de gemelo concéntricos en el suelo (subiéndose sobre los dedos del pie antes de volver a bajar). Pase primero a hacerlo a dos piernas y luego a una, a medida que sea capaz de progresar. Realice 3×15 repeticiones al día durante 3 semanas.

Tras esto, pase al levantamiento de gemelo excéntrico. La carga excéntrica es en la que usted solo estresa el músculo en el gesto de regreso, ya sea contra la gravedad o usando resistencia. Por ello, necesita realizar el mínimo trabajo posible para colocarse en la posición inicial sobre los dedos de los pies, para luego bajar a cámara lenta hasta el máximo rango posible de su tobillo (con lo que hay que realizarlo a una pierna), 3×15 repeticiones con peso en días alternos.

Baje lentamente, tomándose 6 segundos desde estar sobre los dedos hasta la posición final, y luego volviendo a subir apoyándose en algo o utilizando la pierna buena para colocarse en la posición inicial.

El proceso de cargar apropiadamente el Aquiles tiene efecto a nivel local celular y también ayuda a ganar fuerza. Las células se “enfadan” por la carga excesiva y responden con proteínas para protegerse.

PROTOCOLO DEL PROFESIONAL

• Evalúe si se trata de dolor en la porción media del Aquiles o en la inserción.
• Aconseje sobre la naturaleza de la lesión y cómo reaccionar al ejercicio de manera que su paciente entienda perfectamente los efectos y beneficios de los ejercicios prescritos.
• La carga apropiada para el Aquiles de cada paciente es muy personalizada. Necesitará realizar una evaluación correcta y decidir qué es lo que más le conviene. Si no está seguro, comience con 3 series de 45 segundos de contracciones isométricas, repitiendo 3 veces a la semana, durante un par de semanas. Pase a repeticiones lentas y pesadas, 15×3 series a una velocidad de 3 segundos de subida y 3 de bajada.

Si lo considera apropiado, pase a realizar carga excéntrica.

Sobre todo, asegúrese de que su paciente entienda que se trata de un programa de ejercicios a largo plazo, que necesita ser mantenido durante tanto tiempo como pretenda seguir corriendo.

El tratamiento debería ser semanal como se detalla a continuación, con 7 sesiones en total, que incluyen:

• Masaje de tejido blando en gastrocnemio y sóleo.
• Optimización de la movilidad del tobillo y la mecánica del pie a través de trabajo de las articulaciones tarsianas.
• Fricciones transversas profundas en el Aquiles.
• Terapia de ondas de choque; 4 aplicaciones, con 7 días de diferencia, 500 shocks a 10 por segundo/1,5 htz, seguidos de 2000 shocks a 10 por segundo/2,5 htz.